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確認事項1

必須 
メディカルチェックシートへの記載と該当項目の有無について

ツアー参加前体調チェック・病歴/診断書

ツアー参加お申し込みの方は必ずご回答ください。
ツアー当日までにご回答の上、データまたは印刷をしてご持参ください。

上記の「ダイバーメディカル/参加者チェックシート」を読み、該当する項目がないことを確認しました。

*該当する方は医師の診断書がないとダイビングに参加することができません。
*「参加者チェックシート」「健康診断医師による評価シート」「医師向けダイビングメディカルガイドライン」を受診される医療機関に提出し、医師による評価シートへの署名をお願いします。ツアー当日までにご準備の上お越しください。

確認事項2
60歳以上提出必須

60歳以上のご参加について

ダイブクラブ・まーるまーるでは、60歳以上の方は確認事項1の「ダイバーメディカル/参加者チェックシート(病歴/診断書)」を含めた以下の3つの書類のご提出を必須とさせていただいております。

・ダイバーメディカル/参加者チェックシート(病歴/診断書)*1

・医師の署名が入った「健康診断医師による評価シート」*1

・ご家族の署名入りの「危険の告知書」*2

*1 確認事項1の「ダイバーメディカル/参加者チェックシート(病歴/診断書)」と「医師向けダイビングメディカルガイドライン」をダウンロードの上印刷し受診される医療機関へ提出していただき、健康診断医師による評価シート(3ページ目)への署名をお願いします。

*2 「ご家族の同意書及び、危険の告知書」をダウンロードの上印刷していただき、「家族の署名」の欄にご家族の方にご署名をいただき、ツアー当日ご持参下さい。

必須 代表者氏名
必須 お電話番号
必須 Eメール
※ご入力はお間違い無いようにお願い致します
必須 希望参加ツアー
必須 
ツアー予約希望日
(例:10月2日〜10月8日)
(2日間)
必須 予約合計人数
必須 宿泊ホテル
※ご検討中の方は「検討中」とご記載ください。
必須 
現地到着日
(例:10月7日)
便名
(例:UA1276)
※ご検討中の方は「検討中」とご記載ください。
必須 
現地出発日
(例:10月13日)
便名
(例:AM533)
※ご検討中の方は「検討中」とご記載ください。
※ダイビング後、24時間以内のフライトはお控えください。
任意 備考欄
リクエストやご質問、ご不明な点などございましたらお気軽にご記入ください。 お子様をお連れのお客様やお手伝いが必要な方などは忘れずにご記入ください。
必須 参加者情報
必須 1人目(代表者様)

お名前

生年月日

年齢

性別

当店利用

※過去利用ある場合ご記載ください

ランク

ライセンスランクをご選択ください。

経験本数

ダイビング経験本数をご記載ください。

最後のダイビング

直近のダイビング日をご記載ください。

レンタル

ダイビングコンピューター

※ダイビングコンピューターの携帯を必須とさせて頂いております。

サイズ

※上記レンタルのある方は必ずご回答ください。

身長

cm

体重

kg

足のサイズ

cm

任意 2人目記載用(2名様であれば必須)

お名前

生年月日

年齢

性別

当店利用

※過去利用ある場合ご記載ください

ランク

ライセンスランクをご選択ください。

ご経験

ダイビング経験本数をご記載ください。

最後のダイビング

直近のダイビング日をご記載ください。

レンタル

ダイビングコンピューター

※ダイビングコンピューターの携帯を必須とさせて頂いております。

サイズ

※上記レンタルのある方は必ずご回答ください。

身長

cm

体重

kg

足のサイズ

cm

任意 3人目記載用(3名様であれば必須)

お名前

生年月日

年齢

性別

当店利用

※過去利用ある場合ご記載ください

ランク

ライセンスランクをご選択ください。

最後のダイビング

ダイビング経験本数をご記載ください。

直近歴

直近のダイビング日をご記載ください。

レンタル

ダイビングコンピューター

※ダイビングコンピューターの携帯を必須とさせて頂いております。

サイズ

※上記レンタルのある方は必ずご回答ください。

身長

cm

体重

kg

足のサイズ

cm

任意 4人目記載用(4名様であれば必須)

お名前

生年月日

年齢

性別

当店利用

※過去利用ある場合ご記載ください

ランク

ライセンスランクをご選択ください。

ご経験

ダイビング経験本数をご記載ください。

最後のダイビング

直近のダイビング日をご記載ください。

レンタル

ダイビングコンピューター

※ダイビングコンピューターの携帯を必須とさせて頂いております。

サイズ

※上記レンタルのある方は必ずご回答ください。

身長

cm

体重

kg

足のサイズ

cm

任意 5人目記載用(5名様であれば必須)

お名前

生年月日

年齢

性別

当店利用

※過去利用ある場合ご記載ください

ランク

ライセンスランクをご選択ください。

ご経験

ダイビング経験本数をご記載ください。

最後のダイビング

直近のダイビング日をご記載ください。

レンタル

ダイビングコンピューター

※ダイビングコンピューターの携帯を必須とさせて頂いております。

サイズ

※上記器材レンタルのある方は必ずご回答ください。

身長

cm

体重

kg

足のサイズ

cm

 ※5人を超えるご予約は「備考欄」へご記載ください。

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